Bóle brzucha u dzieci

Bóle brzucha mogą być objawem choroby somatycznej, mieć charakter czynnościowy, ale również mogą być wynikiem istniejących u dziecka problemów psychologicznych. Obserwacje rodziców i wcześniejsze dokładne wypy-tanie dziecka o charakter dolegliwości – kiedy pojawił się ból, w jakim miejscu, czy towarzyszą mu inne objawy bądź istnieje związek ze spożywanym posiłkiem – są  zwykle kluczowe dla postawienia wstępnej diagnozy. Ważne jest, aby w czasie takiego „wywiadu” nie sugerować dziecku żadnych odpowiedzi, tylko pozwolić mu opowiedzieć o tym, co się dzieje, własnymi słowami. Jeśli ból jest ostry, budzi podejrzenie choroby chirurgicznej, do czasu spotkania z lekarzem nie należy podawać dziecku jedzenia ani picia.

Bóle brzucha dzieli się zazwyczaj na  bóle organiczne – spowodowane tzw. chorobą organiczną (jak np. zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność, choroba Crohna itp.) oraz bóle czynnościowe, wynikające z zaburzenia codziennej czynności przewodu pokarmowego i  psychogenne – związane ze  stresem. Przyczyna największej ilości (nawet 70%) dolegliwości leży właśnie w  zaburzeniach funkcji układu pokarmowego. Ból występuje tu  epizodycznie lub ciągle, przy czym nic nie wskazuje na  inne powody – chorobę czy silne emocje, a  dodatkowo dziecko może skarżyć się na bóle głowy, kończyn czy zaburzenia snu, jest płaczliwe, niechętnie się bawi i trudno mu skupić uwagę. Bóle dzielimy też na ostre i przewlekłe oraz wymagające interwencji chirurgicznej i niewymagające zabiegu operacyjnego.

Ból ostry:

Mianem ostrego bólu brzucha określa się ból o  na-głym początku lub zmianę charakteru bólu w  przebiegu schorzeń przewlekłych. Potocznie używany termin „ostry brzuch” określa sytuację, w  której objawy mają nagły charakter i wymagają natychmiastowej konsultacji lekarskiej, w  tym chirurgicznej. Objawy przypominające „ostry brzuch” mogą wystą-pić w  chorobach ogólnoustrojowych i  nie zawsze są wynikiem chorób przewodu pokarmowego.

Choroby, wymagające leczenia chirurgicznego:

• Powikłania niedrożności i/lub niedokrwienia jelit, perforacja przewodu pokarmowego, zapalenie wyrostka robaczkowego.

• Krwawienia do  jamy otrzewnej czy przewodu po-karmowego np. w wyniku urazu (wywiad!!).

• Ostra niedrożność mechaniczna jelit (wgłobienie, uwięźnięcie przepukliny, zwężenie światła jelita po-zapalne lub nowotworowe, choroba Hirschprunga, ciało obce lub kamień kałowy).

• Pęknięcia narządów (pęknięcie śledziony).

• Skręt szypuły jądra, torbieli jajnika.

Najczęstsze przyczyny ostrych bólów brzucha w zależności od wieku dziecka zebrano w tabeli.

Przewlekłe bóle brzucha.

U  dzieci przedszkolnych i  szkolnych dużym proble-mem zdrowotnym są  przewlekłe bóle brzucha. Mia-nem przewlekłych bólów brzucha określa się dolegliwości bólowe, które występują stale lub niemal stale, ze  zmiennym nasileniem i  rzadko ustępują całkowicie. W  odróżnieniu od  bólów przewlekłych, nawracające bóle brzucha to zespół objawów bólo-wych, charakteryzujący się co  najmniej jednym epizodem bólu w  miesiącu, pojawiający się w  ciągu kolejnych trzech miesięcy. Bóle te  zakłócają rytm codziennych czynności a  epizody bólowe są  przedzielone okresami bezobjawowymi.

Powodem dolegliwości mogą być choroby dotyczące przewodu pokarmowego – zakażenia przewodu pokarmowego o  różnej etiologii, przewlekłe zapalenie żołądka i  dwunastnicy, kamica żółciowa, przewlekłe zapalenie trzustki, nieswoiste zapalenia jelit. Również schorzenia zlokalizowane poza nim mogą być powodem przewlekłych dolegliwości jak np. kamica nerkowa, wodonercze, zakażenia układu moczowego, zapalenie przydatków, a także schorzenia umiejsco
wione poza j. brzuszną np. płatowe zapalenie płuc, choroba refluksowa przełyku, cukrzyca, nowotwory, zespół Schönleina-Henocha.

Najczęstszą przyczyną przewlekłego bólu brzucha u  dzieci są zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego. Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego to  stany, w  przebiegu których – zależnie od wieku dziecka – stwierdza się, zmienne kombinacje przewlekłych lub nawracających dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, których nie można wytłumaczyć nieprawidłowościami anato-micznymi, biochemicznymi (w  badaniach dodatko-wych krwi i moczu).

Mechanizm powodujący powstanie przewlekłego dyskomfortu w zaburzeniach czynnościowych pozostaje niewyjaśniony. Jako przyczynę powstawania bodźców bólowych bierze się pod uwagę zaburzenia czynności, czucia trzewnego oraz nieprawidłowe przewodzenie bodźców pomiędzy trzewnym a ośrodkowym układem nerwowym. Istotną rolę odgrywają także przebyte w  przeszłości choroby przewodu pokarmowego o różnej etiologii oraz sytuacja rodzinna dziecka.

Sytuacje, w których można podejrzewać psychoso-matyczne podłoże bólów brzucha:

• początek nawracającego bólu jest związany lub na-sila się w związku z negatywnym przeżyciem,

• ból utrzymuje się razem z trwaniem negatywnego przeżycia,

• po ustąpieniu stresu ból zmniejsza się lub ustępuje,

• przed postawieniem diagnozy dziecko wymaga co najmniej rocznej obserwacji,

• rodzice, pacjent i lekarz zgadzają się z diagnozą.

Ten rodzaj bólu brzucha stanowi około 10-15% przypadków nawracających dolegliwości bólowych i jest związany ze stresową sytuacją rodzinną, szkolną, rówieśniczą (niestabilność rodziny, rozwód rodziców, alkoholizm, przemoc rodzinna i szkolna, wykorzystywanie seksualne dziecka, złe warunki bytowe, brak akceptacji ze strony rówieśników).

Kiedy i gdzie szukać pomocy lekarskiej?

Zwykle, aby wykluczyć organiczne przyczyny bólu brzucha wystarczy dobrze zebrany wywiad, brak  objawów alarmowych, prawidłowy rozwój dziecka, brak odchyleń w  badaniu fizykalnym. W  przypadku nawracających bólów brzucha rozpoznanie powinno mieć charakter pozytywny, tzn. że wywiad i badanie fizykalne powinny sugerować powyższe rozpoznanie. Podstawowe badania diagnostyczne (morfologia, badania moczu, kału na obecność pasożytów czy usg jamy brzusznej) z  dużą pewnością pozwalają na wykluczenie choroby organicznej.

Alarmujące objawy związane z  przewlekłym bólem brzucha, nakazujące kontakt z lekarzem:

• przewlekający się ból w  prawym górnym lub dolnym kwadrancie brzucha lub ból zlokalizowany dalej od pępka,

• zaburzenia połykania lub bolesne połykanie,

• przewlekające się wymioty lub wymioty z krwią,

• biegunka występująca w nocy,

• ból brzucha, który budzi dziecko w nocy,

• promieniowanie bólu do barku, pleców lub kończyn dolnych,

• objawy ogólne (niewyjaśniona gorączka, chudnię-cie, zahamowanie wzrostu lub jego przyspieszenie, opóźnione dojrzewanie płciowe, bóle stawów),

• w  wywiadzie rodzinnym – obciążenie rodzinne chorobami takimi jak: nieswoiste zapalenia jelit, choroba trzewna, choroba wrzodowa, choroby układowe, np. stawów.

Co można zrobić w warunkach domowych?

Jeżeli nie ma objawów ostrych, wymagających pilnego kontaktu z  lekarzem, zaleca się leczenie w  zależności od  objawu wiodącego. Można stosować leki: poprawiające czynność przewodu pokarmowego (trimebutyna, mebeweryna), działające rozkurczowo (drotaweryna, alweryna), przeciwwzdęciowo (simetikon), preparaty probiotyczne.
Ważnym elementem jest postępowanie dietetyczne, zapewniające prawidłowe żywienie dziecka w zależności od wieku, z unikaniem pokarmów ciężkostrawnych, ostrych przypraw czy napojów gazowanych oraz dbałość o regularne oddawanie stolca.

Pytania, na które czytelnik znajdzie odpowiedź w tekście:

1. Kiedy mówimy o  ostrym bólu brzucha, a  kiedy przewlekłym?

2. Co może być przyczyną bólów brzucha?

3. Kiedy trzeba zasięgnąć porady lekarza?

4. Jakie badania dodatkowe należy wykonać u dziecka z bólami brzucha?

Dr n. med. Jolanta Porębska
Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu
Szpital Kliniczny nr 1 im. Prof. St. Szyszko w Zabrzu
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach